医共体、分级诊疗、医保改革等——割裂出的医疗市场新江湖 ...

风云版主

【题前话】包罗上篇：耗材零加成、按病种付费、DRG救不了看病贵，我偶然于品评或置疑现行的医改政策和新办法，但各项新政出台后出现出来被割裂的医疗市场，并由此反应出政出多门以及无法表现出团体的体系性，从而带来现在下层医疗市场合出现一些乱象。面临乱象，我们的行政治理本领显然又是滞后的，但借助第三方治理机构的参与，其产生的治理评价用度又一定成为新的治理用度。因此，我们业务治理部分就面对着一方面要聚集资源全面办理大部门题目，另一方面就必要面临着撒胡椒面一样的资金、政策等资源扩散后的各种毛病等题目，云云这般的大国医改，留下来的改革伤痕盼望能在高速发展历程中被发展给抹平，从而繁殖新的新生气力，进进下一轮的发展循环。
2018年下半年至2019年上半年，我陆连续续走了一些下层州里卫生院和社区卫生服务中央，在走访中，根本上是以实地走走和与州里卫生院的院长、服务中央主任简短交换为主。通常，我提问的关注点会包罗以下几个方面：职员布局，大夫、护士人数，此中一线干活的大夫和护士分别是多少？公共卫生服务的工作内容包罗哪些？根本医疗包罗哪些？收进环境是？我眼睛看的会是机构办法、装备环境等等。
于是，我试着对我看到的，听到的和想到的举行一个小结，如下：
一、职员环境
以州里卫生院为例，通常是大夫在10个以下，护士大概在10到20个之间，最多的有40多个护士，职员以在编和条约工两种情势构成，担当一线临床工作的，通常是1-3个大夫，更多的每每是担当行政职务，院长、副院长、主任等班子配套一个不能少。护士多为条约工，负担工作多为公共卫生。从口述来看，建档率根本占到覆盖生齿数的90%，但不能穷究，好比，建档工作怎么分组，建完档后，怎么举行工作分配，有没有举行建档对象的家庭回集，一个人管多少户？等等。交换这些题目时，根本上会转移话题，很少有州里卫生院的院长关注公共卫生服务到底怎么开展这点事儿。
但在职员设置方面，一方面诉苦现有职员报酬太低，招不来符合的人才，而另一方面又可以看到每年不停增长条约工的环境。看来一线的州里卫生院院长是没有僧多粥少的概念。
二、业务开展环境
根本医疗萎缩严峻，在几轮的医改政策调解把州里卫生院和社区卫生中央改成了以公卫服务 服务为主以后，这级的医疗机构完全失往根本活力。对于公共卫生服务的负担来说，远激不起这些州里卫生院院长的雄心，州里卫生院长们的积极性远比怎么做好公共卫生服务高得多的是怎样通过建立新院、装修旧院或采购新装备来改善下层的医疗场合情况和技能情况；于是就会出现一边是公共卫生经费利用不敷，一边却是根本医疗开展停滞，但各人对于这一征象的反馈却是绩效出了题目，大概这和我以绩效专家身份下往走访的缘故原由相干吧。
三、以“双下沉”，激活州里“根本医疗”服务的发展
为了推进医改的普惠政策，办理下层医疗技能气力单薄的题目，国家相应出台的医共体、双下沉等政策，由省市县向州里卫生院运送专家门诊方式，提供医疗帮扶的方式，盼望资助老百姓在家门口就能看到省级、市级、县级专家，想法很好，但在现实操纵层面每每是工作报告或消息宣传上热热闹闹，现实现场冷冷静清，不乏出现有构造的请病人来免费看诊征象。而专家所产生的用度则是别的的账务处置惩罚题目了。这里折射出几个方面的题目：1）就医来说，老百姓多数是认庙不认神的，每每是省级、乃至是国家级医院的一号难求的大专家，但到了下层一样坐冷板凳，不要说到乡里了。办理这类题目每每是必要配以大量的官方配景背书的宣传，流传倒位后才大概办理底子信托的题目。2）州里辐射的村、大队，随着城镇化历程的推进，墟落生齿大量外流，务工、进城居住等等，州里辐射生齿每每不是现实久居生齿，而留守的每每则以迁移本领差的少部门老年人为主，老年人的疾病题目每每不是单纯易诊断单一病种，多种疾病且长时间缺少连续性的规范治疗导致这类病人无法靠活动式专家下沉来办理现实题目，由此，恒久以往则带来的是医患两边遇冷，失往连续对峙动力，而不了了之。

四、国家重金投进对于下层卫生院情况办法改造的鼎力大举支持
“医改以来，国内下层医疗卫生气构的面目广泛发生了很大改变。”中国农村卫生协会副秘书长夏迎秋以为，只管许多卫生院、村卫生室的条件得到改善，但我国对下层投进不敷的题目始终存在，此次政策调解所带来的影响有待观察。他同时表现，当前困扰农村卫生工作最大的困难照旧缺人。一些地方的卫生院大楼盖起来了，但房屋闲置、装备蒙尘，资源没有得到有用使用，强下层没有强到骨子里。对下层的投进不能单纯表现为房屋建立和装备购置，还须在更大范围内探求强下层的有用路径。——以上这段话不是我说的，是在《康健报》报导中引用过来的。于是，很故意思的是，在走访下层卫生院时发现，各人对于根本建立、装修等等的热衷远要高于对业务层面的关注。
曾经在差别场所和发改委的朋侪聊过，投后评价为什么就不管管？实在各人都明确，就部委管钱的一个部分来说，统共不外几个人，要管天下这么大的摊子，怎么大概？别说州里一级的，省市一级的都没法管！更况且假如形成常态的评价话，评价用度又是一笔更可观的数，云云便罢了……朋侪笑曰：凡生意业务必有用度嘛……
五、2019年基卫“头顶大事”—医共体
接着就是被称之为2019年基卫“头顶大事”:每个县都要开建“医共体”—医共体，做到“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”以县域为范围，县墟落构成医共体，构成精密形医疗团体，人财同一治理。也有些地方以市为单元，把县、乡、村拉一起，整起医疗团体的医共体。
由县墟落串起来的医共体可以说是“分级诊疗”政策的完善搭配，但就现在现实环境来看，因长处述求不一样而出现各种一地鸡毛的乱象：
1、人财共管：就州里卫生院那点财来说，一个市、县医院根本就看不上眼，反而人就变得有点意思了，每一个州里卫生院的医生、护士或其他职员，都有各种上调至县里的优美愿看，而县里的主管向导们每年在本职工作之外，就有相称一部门工作是资助各类困难或良好人才选调进县城份外之责。而在人财共管之后，一来县级医院原来就缺少一线临床大夫，州里卫生院个别能上手干活的天然就将以更便捷的方式被虹吸到县城，犹如医联体时期，我们县城的医生被虹吸至市医院一样。云云，买通的通道并没有有用的把醒目活的医生沉下来，因此下层医疗机构职员不敷之近况只能落井下石。
2、双向转诊：文明的说法叫双向转诊，实在各人都知道向上转的通道早就以各种市场运作的方式存在，不但是州里卫生院，更直接的向上转病人对接点就在村医，转诊费纵然在多次巡视中被界说违规用度，但仍旧坚强的以各种方式隐匿性存在着，如许坚强的生命力纵然没有国家政策仍旧坚挺的。但下转病人就显得费劲了些，一来有病人的缘故原由，二来也有县级医院运营压力的缘故原由。向下转的困难破解起来必要多重政策配套，如国家出台的家庭病床和居家照顾护士纳进医保政策，固然老百姓担当起来必要时间，但肯定是将来的大趋势，而推进的速率肯定和下层卫生气构办理题目的本领直接相干。单纯照顾护士性的好说，而一旦涉及到病情变革时，没有肯定的临床判定力，就无法办理老百姓信托的题目，直接影响居家医疗的推进速率。
3、州里卫生院在医共体的现实战略职位：医共体后的州里卫生院的现实战略位置就是医疗团体的市场守门人，而不是下层患者康健的守门人，州里卫生院成为医疗团体上级医院的患者直接进口，有了这个定位以后，那州里对接的上级医疗资源就由原来的本县或本市多家上级医院变为仅对团体内的一家了。“我怎么大概让别的医院的大夫到我的土地上出诊或培训呢？”而如许的割裂，不知道在不在当初的政策计划者思量之中？
六、分级诊疗与医保付出的矛与盾
与医共体完善配套的分级诊疗政策买通了地区之间的长处协同性题目，但是，分级诊疗与医保付出政策的缺少体系性和协同性之后就容易的冲破了这个均衡，假如县级医共体共享医保资金，而州里缺乏医疗本领的话，这点还好和谐一些，但假如是市县乡医共体的话，和谐起来就不是那么回事了，好比说，在按病种付费的政策中，分级诊疗的病种诊疗权就没有明白的分别，从病种订价上也没形成有落差的订价差别，按病种付费在病种订价上市、县三级二级医院大要同等（尤其是一些常见病种），市县的三级医院和二级医院，这两个级别的医院的病种订价差额仅为10%左右，如，急性阑尾炎，市三甲医院病种订价9300，县二级医院病种订价8500，那么，当患者有选择本领的时间，天然会选择上级医院手术，尤其是现在交通发达，市县的交通间隔每每在不到1个小时的车程，固然有各种隐匿的政策存在，或明面上的严酷转诊治理制度和报销比例低落10%的治理步伐，那么对于老百姓的选择来说，则是贵出20%左右的用度，选择上级医院的治疗。
从下层医院的数据来看，分级诊疗的客观实际不是按病种的级别在实现病人的就医分级，而是按病人的选择本领，社会本领，消耗本领等再实现就医分级。对于我们平凡人来说，得的任何病都是大病，从患者的角度来看，病从来没有分级的概念，我只要抱病了就必须找到最好的医院和大夫，这是一个人的生存本能。然而，天然人受困于社会层级及各种客观因素的限定，在限定条件下择优就成了就医选择的常态。以一个县医院的患者构成来看，少少见到城镇病人，通常不到10%，城镇住民根本上都在省、市级医院就医，那点严酷治理的转诊制度和低于10%的报销比例对于一个城镇职工或城镇住民来说，每每不是太大的事，托个人，打个电话，摆桌饭，根本上搞定这点事还不是难事，原来一县之内，多少都能牵上点亲戚啥关系。县医院凌驾90%的病人来自墟落住民，社会底层，没有迁徙本领，更没有选择本领的这些草根农夫，在他们的本领可及范围之内，县医院就是他们最好的选择，试想假如再把这些农夫们用制度困在“起高楼，新装备，少大夫”的州里卫生院就医，这将是什么样的结果？这就是下层分级诊疗的实际：分级诊疗从来不按疾病病种分，而是在按社会层级分。
新医改在政策和资金的双重助力下，辅之治理、监控本领滞后的客观实际为配景，医疗市场可谓是掀起了一轮轮的淘金大浪，中国这个超等大国的复杂性在步调同等的资金、政策眼前被忽略了，而超速发展的过程中，也顾不上来暴露的如许和那样的“瑕疵”小题目。久居大都会的人根本无法明白县、乡、村住民在患者时的那种茫然，当他们抱病告急于他们信托和“朝拜的神圣医疗机构”时，小声如出错般的低头和医生、护士们探询点、或咨询点病情时，疾病眼前再让他们拿出选择本领的时间，他们除了瞪着眼睛茫然看着你，什么也不会……什么是同等、公平、可及的优质医疗服务呢？对于他们来说，我们又有什么样的本领连续给予他们刚强的信心？每年仅有频频的义诊，专家下乡如过节样热闹的局面，消息宣传片里布满着救济和良好感的报道角度，再配以矫柔造作的音调，这是同等和恭敬么？
同等、公平、可及的优质医疗服务是每一个底层公民应有的公民权利，而不是救济和慈善！我信赖，这才应该是医改的真正目标。于是，以这个为目的，我们就必要站在下层的角度，重新思索和定位，下层医疗的发展到底应该做什么？美满什么？怎么做？同时，配套政策和资金同时，羁系和管控步伐也必要同步到位。
知易行难，道阻且长……
                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
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