后疫情期间中国医卫体系怎么变，全民公费医疗是否可行？ ...

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本年初以来发作的新冠疫情，被高层视为对我国国家管理体系和管理本领当代化的一次大考，而最直接的磨练对象，则是中国的公共卫生体系——狭义的公共卫生是指疾病防备控制，广义的公共卫生则扳连整个医疗体系。
疫情防控期间，从最初的舆论追问到之后的反思、建言，围绕疫情之后中国的公卫/医卫体系厘革，意见纷纭：有品评“医改的十年是公共卫生倒退的十年”，有主张CDC（疾控中央）行政化，有发起全民免费医疗、加鼎力大举度建立公立三级医院和疾控实行室……而趁着“新基建”的海潮，医卫体系硬件建立的新一轮高潮已呼之欲出。
中国的医卫体系毕竟有哪些必要反思、补课的短板？疫后中国的医卫体系毕竟该怎样厘革？经济观察报就此专访卫生经济和卫生政策专家、上海创奇康健研究院首创人、实行理事长蔡江南。
蔡江南1997年获美国布兰戴斯大学社会政策博士，之后在美国马萨诸塞州卫生部工作过13年，到场过该州医改方案的计划。2003年SARS之后，他有时机被约请返国做一些交换。2006年，蔡江南返国，先任职于复旦大学公共经济系，并到场2009年中国医改复旦方案的草拟；后加盟中欧国际工商治理学院，担当卫生治理与政策中央主任。2019年，他建立大康健行业智库上海创奇康健发展研究院。
在蔡江南看来，医改在已往十年的重点投进范畴为医院和医保，对公共卫生的器重相对不敷；但2019年中国医疗卫生总付出占GDP比重已到达6.6%，思量到中国的发展阶段，这一付出水准“不高也不算低”，因此中国“更大的题目是，怎么把这个钱用得更有服从、更有代价”。而相较于医疗卫生的硬件投进，中国更应该器重软件、器重对人的投进和收进赔偿。
别的，蔡江南以为，中国没须要层层设立疾控中央——中心和省级必要设立CDC，再往下，可以在卫生行政部分内设立相应的疾控职能部分；在更下层，疾控职责可以融合进医疗机构。
|访谈|
十年医改的履历与教导
经济观察报：中国公共卫生体系应该从这次新冠疫情汲取哪些履历教导和启示？
蔡江南：狭义的公共卫生是指比力窄的疾病防备控制。而广义的公共卫生包罗整个医疗卫生体制。无论怎样，谈公共卫生，也不可完全避开谈整个医疗体系。
中国从1998年开始医改，2003年SARS之后，在公共卫生方面重要是推动创建一套疾控体系、实行室和盛行病/感染病直报体系以及一些地方公卫中央，当局确实投进很大。2009年开始的医疗卫生体制改革，只管把公共卫生也纳进此中，但相对来说，公共卫生得到的器重确实不敷。而当局重要在医疗的医院和医保制度建立上花了不少钱。
这当中有一些客观缘故原由：SARS之后，只管偶然也有一些感染病，但根本没有特殊大规模的，相对来说对感染病的器重水平不敷，以为感染病都是可控可防的。人性云云，没有太大的危急就不器重。包罗我们本身，以为慢性病已经成为重要挑衅，慢性病的殒命率、造成的影响、带来的医疗用度都很大；感染病相对规模较小，这是究竟。但疫情之后，我们应该对感染病、慢性病两手都要抓。
关键是，疫情之后做出的反思、出台新的改革步伐会走向何方？由于在这次疫情中运用行政化方式动员资源，我非常担心，疫情事后是否会逆向罗致履历、进一步强化医疗体系的行政化色彩和加剧利用行政方式治理变更医疗资源。特殊是对于三级公立医院发挥作用夸大得不适当，以为疫情是公立医院毁灭的，疫情后应该增强三级医院、公立医院的建立。这就忽略了一些根本的建立可以防控疫情，像防火和救火一样。着火以后，救火的人有作用，现实上之前防火的作用更紧张，对防火建立方面应该增强。以是，应鉴戒这种逆向的反思总结。
经济观察报：疫情之后，中国应该构建怎样的国民医疗卫生康健体系？
蔡江南：假如说是医疗卫生体系，另有公共卫生体系，这两个体系应该融合。总的来说，两者向来都有一个倾向：器重对硬件的投进，忽视对软件的投进，软件的投进更紧张的是对“人”的投进。
相对来说，软件改革必要更长时间，且对人的改革会触动方方面面的长处。但在医疗和公卫体系当中，对“人”的投进不敷已经成为不可忽视的短板。可以看到，公卫职员的收进比医疗职员的收进又要低一截。现在，整个国家医疗公卫职员数目短缺、质量不敷，都和收进赔偿有关，特殊是已往十年，新医改对大夫的赔偿。
而怎么建立公共卫生体系又是一个话题。从美国履历来看，美国的CDC只是在联邦当局这一级的机构。在美国50个州以及地域往下没有CDC，就是卫生局有一个疾控处，像如今卫健委中都有管公卫的疾控处。在这个体系中，国家、联邦层面必要顶部公卫，由于必要研究和执法，必要相称大的人力、物力和财力投进。往下，当局机构当中有如许一个部分，但再往下的运作是和下层医疗机构融合在一起，如下层诊所、社区医疗机构都实行疾控、公卫的功能。
我们近来开了好几个座谈会，各人都反映如今疾控下面这么多人，疫情事后就没事干了，但财务要拨钱养活这么多人，任何国家都有资金困难。
假如让我来概括，就是我们在医疗、公共卫生体制当中怎么按规律服务，而非简朴的市场化、当局化。公共卫生有公共卫生的规律，医疗有医疗的规律，对硬件的建立、软件对人的投进都是云云。什么环境下市场必要发挥作用，什么时间必要当局发挥作用，发挥多大作用，在哪个范畴发挥作用，可以详细分析。
经济观察报：医卫体系有哪些值得珍视而实际中又被忽略的规律？
蔡江南：比方，下层医疗和全科医疗，技能含量不高，不必要做手术，不必要耗材和做复杂查抄，重要依赖大夫的服务得到收进。下层全科大夫的收进要与服务的数目和质量挂钩，才气变更大夫的工作积极性。
天下各国根本上按照这个规律，下层大夫收进之间差异可以很大。而且，下层医疗每每在大夫私家诊所里提供。我国新医改后，对下层医疗接纳收支两条线的包干做法，大夫的收进与付出之间没有接洽，造成下层大夫的工作积极性降落，没有动力进步业务程度。我们的下层医疗大多在公立下层医疗机构中进步。
鉴戒对疫情的逆向反思
经济观察报：现在，中国从中心到省、市、县，每一级都有CDC，但每一级疾控行政上又从属本地当局，跟中国疾控中央是业务引导关系而不是从属关系。沿着您的思绪，我国的公共卫生气构该怎么设置？
蔡江南：国家一级必要CDC是毫无质疑的，每个省要不要CDC可以讨论。中国生齿的规模、地区差异，大概省一级另有须要有CDC。但省往下完全没有须要再设CDC。疾控防备完全可以落到地方卫健委，在医院和下层医疗机构当中，必要负担疾控、公共卫生职能的部分，可以是一个科室；再往下层，只要有这么一两个（负担公卫职责的）人就够了。
经济观察报：对于疫情防控，您以为有用的公卫职责体系该怎样分别？
蔡江南：在美国，CDC就是卫生部部属的一个部分，不存在两个单独体系。在中国，未来CDC也应该是国家卫健委的职能部分，如许就不存在相互扯皮的题目。我个人以为，应该把CDC纳进公务员体系，而不是一个奇迹单元。现在，CDC在国内更多是做科研、搜集信息，起辅助功能，而非当局职能部分，没有独立疫情信息发布权利。若CDC酿成行政部分，若卫健委发布疫情，职能应该是在CDC手里。
经济观察报：在疾控职责体系中，中心和地方该怎样分别？若省级以下不再设CDC，疾控体系该怎样运行？
蔡江南：假如每一层级当局都有卫健委这个机构，卫健委内部都设立与公卫有关的部分，公卫这条线照旧流通的。详细实行公卫职责，每个医院、每个下层医疗机构都会有详细的工作部分，未来疫情、感染病的申报，医院都应有权利上报。当局这条线从上到下照旧贯通的，只不外是不是还叫CDC。如许设置，乃至下层都不必要那么多疾控实行室，由于无事可做。
经济观察报：疫情发生后，有观点以为，中国应该加大医卫公共投进、补短板，建医院、建疾控实行室，乃至将这视为“新基建”的一部门，您怎么看？您以为公卫范畴存在哪些短板？
蔡江南：从各地官员角度这很轻易明白：你给我钱，可以或许做的话，能要就多要。肯定要防备这种投资激动。我们的宏观计划，须要的建立、必要增强的是对人的投进、对人力的投进。人的收进赔偿要提上往，才会使良好人才乐意留在这个行业。固然，疾控信息体系建立也很必要，某种意义上和盖屋子、盖实行室比，这也是软件建立。信息体系建立，不但是计划一个体系，肯定要分别清晰，谁有上报的权利，怎么节流时间。
经济观察报：无论是中国照旧美国CDC，在新冠疫情最开始都把检测确诊权放在国家疾控实行室。假如确诊权放在省级疾控，是不是反应会更快？
蔡江南：对。固然这有一个复杂题目：假如是已经出现过的病毒，每个地方都可以立刻判定；但对于一个新出现的未知病毒，判定权到底放在哪，固然必要肯定水平的审慎，由于担心地方没有程度会弄错，就大概放到国家级别实行室做判定确诊。
但所谓国家实行室是其专业技能程度到达肯定尺度，不轻易堕落。像武汉P4实行室，只管在武汉，但也是国家实行室。未来，中国几个地域都可以有国家实行室、国家医学中央，假如中部出现题目，就在武汉的国家实行室里做判定，东部地域，上海有一个国家实行室，没须要都送到北京往。
经济观察报：由于此次抗疫过程中，当局调配医疗资源重要来自各省和部队公立医院体系，您怎么看强化公立医院体系的主张？
蔡江南：我写过一篇文章谈疫情之后的十个发展趋势，此中就夸大对公立医院的错误反思。中国医疗体系几个显着的违背规律，一是对软件对人的忽视，另有就是下层和三级医疗体系的倒金字塔环境。十年医改也没有办理这个题目，下层医疗体系并没有做得更强。武汉在早期也碰到这个题目，大量患者往三级医院拥挤，造成交织感染、医疗资源的挤兑。
除意大利出现过短暂大医院拥挤，其他国家纵然感染人数比中国多得多，都没有像中国如许，这就和许多国家医疗服务体系下层做得强有关系。假如未来中国下层医疗体系要做好，可以把抗疫第一道防线提前，病人刚开始有症状，不消都往到大医院。
疫情之后，许多地方要增建三级医院，我以为这是一种错误的疫情反思。这两天，我刚从深圳观察医改返来，深圳这几年下层医疗服务本领大大增强，病人乐意往下层医疗机构，医保的导向也是把病人推向下层医疗机构。
整个医疗卫生体系，按规律办事的根本原则是：假如是市场和社会可以或许做好的事，当局应该放给市场和社会来做；市场和社会做欠好、没人乐意做的事变，当局应该来做。这是根本思绪的题目。随着经济下行，财务也没有本领支持这么巨大的公立医疗体系，公立医院接下来到底怎么真正按照规律办事，面对很大挑衅。这个环境下再增强公立医疗体系，题目会很大。
多年来，医疗卫生体系改革必要做一些发蒙教诲：按规律服务。这个规律不是简朴市场化或当局主导可以或许概括的。当局在哪些范畴主导，在哪些范畴应该让市场主导，市场做得好的事就应该让市场主导，当局只要做好法律、做好羁系就可以了。
医疗卫生体制建立的关键
经济观察报：您刚才提到深圳，之前的文章提到过青岛，如今的格式下，怎么把分级医疗的下层医疗本领发展起来？
蔡江南：做强下层医疗有几个做法。青岛的做法是医保等量齐观，对民营诊所也开放。深圳做得更好，财务补贴也向民营医疗机构开放。深圳下层公卫补贴，人均120元，另有对全科大夫签约的政策补贴，签一个人给一百多块钱补贴。在深圳，这些补贴不问是公立照旧民营下层医疗机构，只要提供这个服务，当局都买单。把医保和财务补贴都向民营医疗机构开放，根本可以办理题目，民营医疗机构不会亏损，这就鼓励了他们的发展。
第三个比力紧张，深圳逐步做的就是把医疗服务代价调上来，把药品代价降下往，药品背工加成取消后，民营医疗通过服务提价也可以得到公道赔偿。
第四是下层医疗市场准进的开放。这一点，深圳、青岛也做得很好，只要合乎要求，对民营医疗机构也开放。纵然如今，许多地方对民营诊所、民营医疗的市场准进仍旧卡得很死。
医保、财务补贴、代价、市场准进，这四步假如做好，下层民营医疗机构就发展起来了，公立医院也会做好，分级诊疗就可以实现。
经济观察报：中国社科院朱恒鹏主任给出过一组数据，大意是即便医保对差别层级医疗机构给予差异化报销比例、给社区医院等下层医疗机构的报销比例高于给三级医院，但在北京、上海照旧挡不住人往三级医院、大医院跑，为什么会如许？
蔡江南：由于整个医疗服务机构代价差距不敷大。好比看一个门诊，在下层诊所收2块，往北京三级医院收10块，老百姓不会为这点代价差做出选择，由于订价原来就不高。但在美国就不一样，美国医保指定范围里选的全科大夫，自费部门大概只用出10美元、20美元，但假如在非指定医疗机构看门诊，挂号费大概是200美金，这个差距就会对老百姓的举动产生影响。对医疗人才不器重也表现在医疗服务的收费代价太低。
经济观察报：财务补贴向民营医疗机构开放，怎么杜尽医疗机构和患者同谋骗取医保经费？会不会使总体医保付出用度扩大？
蔡江南：这个题目在民营医疗机构中比力严峻，一些公立医院中也有。如今有几个方法办理：一是大数据及时羁系，二是付出方式改革。本年国家医保局推出住院按病种打包收费，未来门诊有一些可以按人头付费。打包付费后，一个病种住一次院就给你这笔钱，省下来的钱就是你的，你肯定就有节省动力，而没有虚伪过分治疗骗保的动力。固然，当时候的羁系是另一方面的羁系，医疗服务别偷工减料、别在质量上侵害病人。
是否会导致医保付出扩张，取决于可否举行精致化治理控制。好比仍旧有一个总额控制，它对某一个地方会有付出总额。像深圳，一个区建一个医院团体，这个区医院团体有一个总额的控费；再往下是按人头付出、住院按病种收费，同时再联合数据羁系，看用药、治疗是不是有违规。这一层层的羁系，假如增强，这个题目应该可以制止。
经济观察报：疫情凸显数字信息体系的紧张性，但此前移动互联网等信息化数字化海潮，好像并未对医卫体制并未造成庞大变革，将来中国医卫体制的数字化走向会怎样？
蔡江南：这个题目非常紧张，信息化、数字化建立是增强医疗卫生治理的根本条件。我国现在缺乏这方面的顶层计划和宏观治理。某种水平上，做数据信息体系的公司和一些地方当局或医院联合在一起，做大量重复建立。这些数据的尺度不同一、口径不一样，没办法发挥太大作用。好比每个住民有一个尺度ID，每个信息体系对每个病人给差别的代号，没法相互毗连对话，这必要国家顶层计划。
但到现在为止，国家还没有医疗信息化方面的立法。国家立法规定医疗信息，在肯定层面做过隐私掩护处置惩罚，它必要分享和公然。中国的医疗信息化建立，技能、软件硬件都是没题目的，但缺乏顶层计划。
经济观察报：在这次疫情防控中，中国较早就公布免费检测治疗，医疗保障体制在疫情防控中饰演的脚色是什么？怎么看全民公费医疗的号令？
蔡江南：我反对一刀切的免费，公共疫情当中，医疗一概免费更加反对。固然，发生感染病要告急治疗，肯定要先救人，不能看病人有钱没钱。收费的话，可以纳进医保，由于原来就有医保大概商保，政策上应该答应这个纳进医保的付出范围。
但医保也需个人自费，不是百分之百免费。医保付出后，个别病人在经济上另有困难，国家可以思量特别紧抢救助办法。国家医疗救济原来是放在民政部，如今也放到医保局，相称于是一个兜底的抢救资金，对经济困难的人给赔偿。假如这部门钱还不敷赔偿，财务部应该暂时创建一个疾病济急资金，不能让新冠病人由于经济困难过不到救治。
我特殊反对有些人讲的把免费医疗扩大化，扩大到整个医疗都酿成免费。这是优美的愿看，任何一个再富裕的国家也做不到全民免费医疗，除非是一个非常小的地域，好比一个石油富国，但我以为这是不可连续的。
经济观察报：客岁中国全民医卫总付出占当年GDP的6.6%左右，相较10年前上升幅度并不小。假如思量到中国如今的发展阶段，这个医卫总付出的比例应该说并不低了。在这个付出水准上，怎么把医疗医卫康健治理的程度进步，是不是比动不动要增长投进更紧张？
蔡江南：我同意你这个观点。医卫付出占GDP比重是和经济发展程度挂钩。就我国现在的经济发展程度，医卫付出占GDP的6.6%，应该是不高也不算低。我们更大的题目是怎么把钱用得更有服从、更有代价。
我们医疗用度的利用布局存在很大题目，用药、耗材、查验乃至治疗手术，大量是不须要的。这和更深层题目连在一起：没有按照医疗卫生的规律，该补给人的没补，以是通过间接办法、过分用药和治疗来得到收进。假如把这些题目办理，花GDP6.6%的钱可以更好满意老百姓的医疗康健必要。


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