王立铭《巡山陈诉》：无症状感染者怎样影响疫情防控？ ...

酸和落

　　文/ 王立铭
　　停止2020年3月尾，中国境内的疫情得到了有用控制，逐日新确诊病例都控制在几十人的程度，而且尽大多数是境外输进型病例。但是环球范围内，新冠疫情的发展仍旧看不到减缓的势头，确诊人数已经凌驾100万。
　　与此同时，一个比力生疏的概念在上个月进进了公众的视野，引发了一轮关于新冠疫情的新讨论和新恐慌。它就是，无症状感染者。
　　这个概念的出现让不少人感到恐惊。我们四周会不会存在许多如许的不被察觉的无症状感染者呢？我们会不会在完全不经意间就被他们感染呢？假如如许的人多了，新冠疫情的控制另有没有大概做到？
　　这期巡山陈诉，我们就一次性把“无症状感染者”的题目说清晰。
　　怎样界说“无症状感染者”？
　　起首，我们先来看看到底什么人才是“无症状感染者”。
　　要是看字面意思的话，所谓“无症状感染者”，就是被新冠病毒感染但却没体现出疾病症状的人。但是假如细致穷究一下你就会发现，所谓的无症状感染实在包罗了好几种完全差别的情况。
　　详细来说，判定一个人是不是被新冠病毒感染，自己是有尺度的，天下通行的金尺度都是核酸检测。简朴来说就是，大夫们对一个人的上呼吸道样本，也就是俗称的痰液大概咽拭子样本举行检测，假如确认此中存在新冠病毒的基因片断，就可以肯定这个人被病毒感染了。
　　这种检测技能的“特异性”是很好的。假如核酸检测查出来是阳性，那么根本上就可以肯定这个人确实被病毒感染了。但是，我要提示你的是，核酸检测技能存在相称显着的“敏感度”题目。也就是说，已经被感染的人有相称一部门检测不出来，假如检测做得不敷尺度，这个比例乃至会高达50%。这一点非常关键，咱们等下还会说到。
　　但是，判定症状就不是那么轻易了。假如我们发现了一个没有症状、但是核酸检测呈阳性的人，那在对他睁开深进的追踪之前，我们得认可他大概处于三种差别的情况——
　　第一种，发病前无症状。
　　一个人确实被病毒感染了，但是处在疾病埋伏期内，还没有体现出症状。这段时间内，他的体现就是无症状感染。这段时间一样平常会连续三到五天，在少少数环境下，我们也看到过长达数周的埋伏期。
　　第二种，全程无症状。
　　一个人确实被病毒感染，但是从被感染到病毒被从体内扫除，整个过程中他都完全没有体现出任何症状。又大概疾病的症状非常稍微，大概就有点小咳嗽、身材乏力等，苏息几天就好了，以至于连这个人本身都没有察觉，大概没有特殊当回事。
　　第三种，发病后无症状。
　　一个人确实被病毒感染，也出现了新冠肺炎的典范症状，但是在本身保养苏息大概医院治疗后，症状消散了。但是在那之后，固然疾病症状没有了，但核酸检测仍旧是阳性，大概酿成阴性之后又重新酿成了阳性。
　　这三种人，在被新冠病毒感染的过程里，都有一段时间可以被界说为“无症状感染者”——第一种人是在疾病发病之前，第二种人是在疾病发病过程中，第三种人则是在疾病好转之后。
　　现实上，第二种人当中也有完全没有症状和有非常稍微症状的区别。但是在真实天下当中，一个人对本身身材状态的把握因人而异，也会受到感情和头脑状态的影响，很难非黑即白的区分开来。
　　请留意，这种分类不是在故弄玄虚。等一下你就会看到，差别的无症状感染范例会决定差别的管控步伐。
　　无症状感染者有多少？
　　无症状感染者一共有多大比例呢？
　　这是一个很难答复的题目。即便在此时现在，症状稍微大概干脆没有症状的患者，都是很难被发现的。
　　即便在核酸检测非常麋集的中国和韩国，也只会对出现症状的人，以及和新冠患者有过密切打仗的人做核酸检测。按当前卫健委发布的数据，中国现在有1500多名无症状感染者正在担当医学观察，他们险些都是通过筛查新冠患者的密切打仗者被发现的。而西欧各国现在对抗新冠的步伐是，假如一个人没有出现新冠症状，是不会被要求做核酸检测的。也就是说，它们的诊断路径根本就不能发现无症状感染者。
　　这就带来了一个比力大的题目。由于如许一来，我们就没有一个体系的办法可以或许全面筛查人群当中那些完全无症状的感染者，他们就有大概成为潜伏的感染源，连续流传新冠病毒。
　　你大概会说，能不醒目脆给全部人做一轮核酸检测呢？
　　答案是，真不可。
　　一方面，社会本钱会大到无法蒙受的田地。在国内疾病的高峰时期，新冠病毒核酸检测的本领约莫在天天几十万份的程度。即便这个数字再扩大十倍，也必要几年才气彻底筛查全中国的生齿。而且这个过程中，会不会由于人群聚集而导致疾病流传，自己也是个很大的隐患。
　　另一方面，刚刚提到的核酸检测的敏感度题目，也会成为致命的限定因素。作为一种敏感度不算特殊高，乃至在某些环境下大概低到50%的检测方法，就算是做了全部生齿的筛查，也会遗漏相称比例的“无症状感染者”。如许的筛查，代价就非常有限了。
　　固然，一些小范围的研究能资助我们估算一下这些无症状感染者的大概比例。
　　好比，日本科学家体系筛查了从武汉撤侨的数百名日本公民，从中发现了4位无症状感染和9位有症状的患者，无症状感染者的比例凌驾了30%。[1]
　　针对“钻石公主号”邮轮上的搭客，日本科学家对他们当中的尽大部门做了核酸检测，发现了634位核酸阳性的人。这部门人当中，有328位，也就是凌驾50%，在担当检测时没有体现出症状。[2]
　　再好比，3月25日的《英国医学杂志》提到，对一个约莫3000人的意大利乡村举行地毯式的核酸查抄后发现，有约莫50-75%的感染者属于无症状感染。[3]
　　雷同的结论也被一些数学模子支持。好比在3月6日，中国科学家在开放获取平台MedRxiv发表的一篇论文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者由于无症状大概症状稍微，不会被发现。[4]
　　以是，只管数占有些差异，但是我们可以做一个粗糙的推测——在某时某地，假如发现了一位新冠患者，大概就意味着，在此时现在，在这个地域，应该另有一位乃至更多的无症状感染者。
　　怎样处置惩罚差别的“无症状感染者”？
　　固然我们要留意，这些无症状感染者，大概分属上面我们讨论的三种差别的情况，大概是正在埋伏期，大概是正在规复期，大概是始终不会有症状。在差别的场景下，每种情况的占比大概会有挺大的差别。
　　但不管是哪种情况，无症状感染者看起来同样具备流传病毒的本领。这一点已经得到了不少研究的证实。中国科学家们在不少家庭流传的案例中也证明白，无症状携带者也可以或许把病毒流传给密切打仗的家庭成员。[5]
　　既然云云，我们固然会问一个题目：一方面，无症状感染的情况很难被彻底辨认出来；另一方面，无症状感染又会流传疾病。那岂不是说，新冠疫情根本就不大概被完全控制吗？
　　为了答复这个题目，我们照旧要回到三种差别的“无症状感染”。固然都是无症状感染，但处置惩罚步伐是很不一样的。详细来说，最轻易处置惩罚的是第三种，第一种也有比力体系的处置惩罚办法，真正会带来一些贫苦的是第二种。
　　先说第三种情况，也就是疾病症状消散之后，核酸检测仍旧阳性的环境。
　　这种最常见的，就是媒体上常报道的“复阳”。患者发病、住院、治疗、症状消散、核酸阴性之后出院，但之后，核酸检测又重新出现阳性。
　　听起来你大概会以为这种疾病出没无常、难以捉摸，但实在，这种环境反而比力轻易被辨认和控制——究竟既然患者会发病，那么只要实时发现、收紧出院尺度，就可以或许制止发病后无症状感染者的活动。
　　按照如今利用的诊疗方案，患者在治疗竣事、症状消散、两次核酸检测都出现阴性之后，就可以出院。在这种环境下，假如核酸检测重新“复阳”，最大的大概性实在是之前的核酸检测出现了“假阴性”，病毒实在并没有完全消散。这也就是刚才咱们讨论过的，核酸检测特异性很好但敏感度很低的题目。
　　想要办理复阳的题目，实在只必要实行更严酷的出院尺度就可以。好比，已经有不少研究表现，新冠肺炎患者的粪便中也携带病毒。而上海地域实行的出院尺度，来自《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共鸣》就专门夸大，除了检测呼吸道样本之外，还必要患者粪便样本的核酸检测也是阴性才可以出院。根据这个尺度，上海地域就少少出现“复阳”的患者。
　　而即便不实行这个尺度，按照如今的卫健委诊疗方案，出院患者仍旧必要14天的隔离，还必要定期复查疾病环境，这些步伐也可以很好地制止患者“复阳”后带来新一轮疾病流传。
　　我们再说第一种，也就是发病前无症状感染者。
　　根据我们的分类，这类人在埋伏期竣事后会发病。这个时间，只要我们的公共卫生体系可以或许快速和正确的将其辨认出来，而且隔离治疗，同时追踪其发病前一段时间内的密切打仗者，将密切打仗者也会合隔离观察一段时间，就可以有用地做到对疾病的治理。
　　在2020年初的几个月里，我们中国就是用如许的方法实现了对新冠疫情的快速控制。现实上，一种感染病在埋伏期内也有流传力，这件事自己没有什么特殊希奇的。像乙肝、艾滋病、流感，这些闻名的感染病同样有如许的特性。
　　固然，能在埋伏期内流传，就意味着不少为了应对新冠疫情的公共治理政策，比方淘汰人群聚集、封闭影戏院等密闭空间、在人多的地方佩带口罩等，大概会恒久对峙下往。
　　由于这些步伐可以或许在很大水平上低落感染病的现实流传本领，包管即便时不时会有新的新冠肺炎患者出现，也可以把他真正感染的人数维持在一个很低的程度，制止疾病的二次暴发。
　　现实上，近来不少模子研究已经阐明，中国在已往2个月内接纳的强有力的公共治理步伐，很快将病毒流传的现实感染数R，也就是一位患者均匀可以或许感染的康健人数目，从3-4的程度低落到了1以下。[6]
　　真正必要担心的是第二种无症状感染，也就是那些从被病毒感染到身材扫除病毒，整个过程里都症状稍微乃至毫无察觉的人。
　　起首，这些人的比例肯定不低。根据刚才说到的“钻石公主号”的研究，日本科学家们推测，约莫有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状。而相反，这部门人体内的病毒含量却大概并不低，即便流传本领低于那些出现发热、咳嗽症状的患者，但也仍旧是一种不可忽视的疾病流传源。而且，由于他们发病的隐匿性，使得想要使用隔离等本领制止疾病流传变得不大概。
　　怎么办呢？这部门人的存在，会不会恒久的引发公众的恐慌？
　　我以为不会。
　　我们不妨思量一下这部门无症状感染者的存在，到底会带来什么效果。
　　对于这些无症状感染者，根据我们的分类，既然他们根本不会发病，大概症状极其稍微，那么他们自己是不必要被特殊关注和治疗的。
　　而被他们感染的人呢？这时间，又出现了两种情况——
　　第一种，被感染的人此中一部门大概仍旧不会出现症状，照旧同样的无症状感染者。他们固然也不必要特殊的关注和治疗。
　　与此同时，理论上来说，应该也有一部门被感染者会出现新冠肺炎的症状。而既然这部门患者可以或许出现症状，就应该可以或许被公共卫生体系辨认出来，担当隔离治疗。而他们的密切打仗者，也会因此被隔离和举行核酸检测。如许一来，我们的题目就回到了第一类无症状感染者的处置惩罚方案——发现患者实时救治，同时隔离检测其密切打仗者。如许就可以了。
　　换句话说，全程无症状的感染者的存在，确实大概率会导致新冠肺炎在社会中恒久存在和流传。但是，只要我们可以或许实时辨认出那些出现症状的新冠肺炎患者，而且做到对他们的密切打仗者实时发现、隔离和检测，那这种疾病就不会重新开始大规模的盛行。
　　现实上，另有一个大概性，就是无症状感染者由于自身症状稍微，流传力会降落，而且被感染的对象也更大概是同样的无症状感染者。
　　近来发表在《中华盛行病学杂志》的一项小规模研究，也支持了这一点。新冠患者的密切打仗者中，有6.3%的人抱病，此中尽大多数也是确诊患者。而无症状感染者的密切打仗者中，有4.1%的人抱病，此中有一半也是无症状感染者。
　　假如这个征象得到更多支持，那大概就意味着，新冠病毒的致病性在流传过程中会渐渐削弱，以致末了可以或许和人体形成一种稳固和危害更小的寄生关系。
　　会对疫情管控计谋造成什么影响？
　　说到这里，我想我们可以给“无症状感染者”这种征象做一点小小的总结了：
　　第一， 无症状感染可以分成三种完全差别的情况，我们可以叫它发病前无症状感染、全程无症状感染和发病后无症状感染。
　　第二， 根据最新的研究结果，我们可以粗糙估计，在任何一个时中断面，都有约莫50%的新冠病毒感染者处在无症状感染阶段。
　　第三， 针对差别范例的无症状感染者，我们可以通过进步出院尺度、连续诊疗和隔离本领、维持某些抗疫步伐等方法，实现对疫情的有用控制。
　　第四， 全程无症状感染者确实存在，而且比例不低。这让新冠病毒大概率要和我们人类恒久共存。但是只要步伐恰当，这类人群的存在不会导致疫情的二次暴发，不必过于恐慌。
　　说到这里，我还想多说一点对于将来疫情管控的见解。根据上面的讨论，我想我们可以告竣共鸣——至少在疫苗开辟乐成并大规模应用之前，对抗新冠病毒将是我们中国、整个人类天下一项恒久而困难的使命。对于中国以外的许多地方，率先学习中国和韩国等国家的乐成履历，通过大规模检测、逼迫隔离和全社会禁足，克制病毒暴发的剧烈势头，是当务之急。
　　在咱们中国，已往2个月内取得了巨大的抗疫成绩。只管整个社会开始重新开放和规复运动，一部门抗疫步伐却大概必要恒久对峙下往，才气防止疾病的二次暴发。
　　但是我想，许多人在过于乐观地评论抗疫胜利和经济复苏，评论在那之后各种抨击性消耗的时间，实在还没有对新冠恒久存在的新趋势，做好充实的头脑预备。
　　在这里，我想提出两个概念来资助你明白将来。
　　第一个概念——“殒命率峡谷”。
　　懂了这个概念，你就可以或许明白我们将来很长一段时间的抗疫战略。
　　根据已往几个月的数据我们可以看到，新冠肺炎团体上是一种比力稍微的疾病，即便不思量全程无症状感染者，患者当中也有80%症状稍微、比力轻易治愈的。在湖北之外的地域，它的病死率能控制在1%左右。在抱病群体当中，最伤害的是大哥人和患有底子疾病的那部门人。而50岁以下的患者，病死率更要低得多，只有0.2%左右。对于整个社会而言，如许一种疾病恒久存在，并不是完全不可想象、无法担当的事变。
　　但是，我们同时也要看到新冠肺炎的一个可骇之处——假如一个地域短时间内发病人群暴增，凌驾了本地医疗资源的承载本领，病死率就会有几倍到十几倍的升高。像意大利、英国、西班牙、法国等国家，当前患者殒命率已经靠近大概到达了10%，乃至到达和凌驾了当年的SARS。
　　这种征象，我称它为“殒命率峡谷”。
　　新冠肺炎的大部门患者，固然症状稍微，但是仍旧必要担当实时的支持治疗，好比补液、吸氧等，才气较好的病愈。假如缺乏医疗支持，他们当中的一部门人会发展成重症以致危重症，大大进步病死的概率。而落井下石的是，一旦一个地域出现了大量的重症和危重症患者，就会进一步耗竭原来用于危重救济的资源，好比ICU床位、有创呼吸机、医护职员等，进一步推高殒命率。
　　而相比可以或许以指数扩增的患者数目，医疗资源，好比医护职员数目、呼吸机数目、ICU床位、各种药品的储备等，即便可以或许扩增，也仅仅能以线性速率扩大。一旦无法承载患者的治疗需求，了局就是跌进深深的殒命率峡谷。
　　因此，对于治理新冠肺炎来说，在担当和它恒久共存的新趋势的条件下，防控目的实在变得非常清楚——
　　通过实时发现和治疗新冠肺炎患者，隔离和观察其密切打仗者，只管控制疾病的流传速率，做到露头一个清除一串，制止患者数目短时间内暴增，就能超过殒命率峡谷。
　　只要我们可以或许把疾病流传控制在殒命率峡谷的这一边，新冠肺炎就仍旧是一种可防可控的疾病，我们完全可以用对待”大号流感“的心态往对抗它，顺应和它恒久共存但大概率宁静相处的新趋势。
　　那你大概会问，为什么肯定要恒久共存呢？我们能不能彻底清除新冠病毒，来个一劳永逸呢？
　　关于这个题目，我就要引进第二个概念了——“不大概天平”。
　　想要快速管控一种感染病，是有条件条件的。疾病症状稍微和患者基数大，就比如是天平的两头，不大概同时分身。换句话说，假如一种感染病症状很稍微，患者基数又很大，我们就很难彻底清除它。
　　这个“不大概天平”的逻辑实在很简朴。
　　想要管控感染病，我们必要低落疾病的现实感染数，把它控制在1以下，也就是均匀让一个患者感染不了一个人。想要到达这个目的，最紧张的办法就是低落患者和康健人的打仗频率，以及打仗中康健人被感染的概率。而要做到这两点，实时辨认患者并接纳隔离等步伐是关键。而辨认和隔离的有用举行，是有条件条件的。
　　对一种严峻感染病来说，不管是不是出现了大量患者，都有大概实现快速管控。
　　由于严峻疾病的患者辨认相对简朴，我们可以相对轻易地从人群中将患者辨认出来隔离治疗，因此可以或许在短时间内制止疾病的伸张。
　　乃至在极度环境下，即便没有有用的管控步伐，严峻疾病的流传自己也具有自我限定的特性。普通的说，假如患者快速发病和殒命，那么每每来不及感染更多人，疾病也无法有用扩散。2002年的SARS疫情、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情，都属于这种环境。
　　而假如一种疾病症状稍微，那么唯一可以或许快速管控乃至清除它的机遇，就是在它刚刚进进人类天下、患者基数很小的时间。
　　在这个时间，由于患者数目有限，我们有大概敏捷接纳步伐，广泛筛查全部潜伏患者和感染者，而且通过强有力的隔离步伐制止这部门人的活动和流传。这大概有时机将其清除在抽芽状态。
　　而对于一种症状总体较为稍微，还出现了相称比例的无症状感染，同时患者基数已经极其巨大的疾病来说，全方位的辨认、隔离变得不再实际，那么我们大概就不得不担当和它恒久共存的了局。
　　对于这一点，诸如季候性流感、诺如病毒感染等疾病，都是我们可以或许参考的对象。现实上，在疫苗发明之前，麻疹病毒的流传也符合这个特性。
　　根据这个不大概天平，我们大概必须担当一个如许的将来：
　　在疫苗发明之前，新冠病毒将大概在我们身边恒久存在。我们大概会时不时重新闻上看到那里又出现了几位感染者，乃至是小规模的聚集性感染。我们大概必要做好忽然被关照隔离的预备，由于在几天前和某一位患者有过密切打仗。我们大概很长时间都不能往看影戏、开派对、玩密室逃走。我们大概必要恒久在公共场合佩带口罩，养成科学洗手的风俗……
　　另有一个题目特殊值得一提：近来不少研究表现，儿童群体当中，无症状和稍微症状的感染者比例好像要更高。[8]
　　以是至少从理论上来说，这就产生了一个大概的风险，请留意，是理论上的风险——当孩子规复上课和交际运动之后，新冠病毒大概会在他们之间隐匿的流传而难以被人察觉。抱病儿童自身大概疾病并不严峻，但却大概将疾病流传给更年长的家庭成员，从而导致疾病的二次流传。以是在我看来，这种至少在理论上存在的风险，也确实要求我们做好更严酷的管控，审慎的开放学校和规复儿童的团体运动。
　　总而言之，疫情忽然失控的黑天鹅变乱不太会出如今国内了，但是疫情对我们生存和工作的干扰，大概会像灰犀牛一样时不时出现。
　　这种环境大概对人类天下，对中国，对差别的财产，对我们各自的生存，乃至对我们的将来规划带来的影响，必要我们深进思索，做万全的预备。我们不能寄盼望于病毒一闪而过，生存今后回回本来的轨道。
                                    

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