怎样锁住医疗用度狂涨的怪兽？将来医保体系的命门是什么？ ...

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泉源：秦朔朋侪圈
这里的厘革静静静
2018年底，我们的国家医保局举行了一个试点，即“4+7”带量会合招标采购。
什么意思呢？就是4个直辖市+7个副省级都会试点会合招标采购药品，目标是用巨额采购量调换制药企业贬价。
2019年，在“4+7”的底子上，已经将试点范围扩充到天下25个省和自治区。由于此前福建和河北已全省跟进“4+7”采购模式，以是此次“扩围”实质上涵盖了天下全部省份。
这是一场静静静的改革，直到《财经》杂志刊出专文，我才相识此中的堂奥：
国内动手控制药品代价从1996年就开始了，原国家计委力推低落药价政策。随后20多年间共举行了32次大范围的药品代价调解，直到2015年6月1日发改委正式取消为药品订价，共下发了166个文件规范药价，但结果并不抱负。
2017年初，天下推行“两票制”，即药品从药厂到医院中心只颠末一道署理商，开具一道发票，且严酷控制加价幅度。
2017年底，天下公立医院全面取消了保存60多年的药品加成。这些都在肯定水平上低落了药价。但各种毛病总照旧存在的，大部门药品代价根本上照旧市场举动，这些代价中就包罗了难以根治的灰色部门。
业界渐渐反思题目的根源，将矛头指向“采购数目”上。
2018年11月，《国家构造药品会合采购试点方案》正式通过，确定将在北京、上海、天津、重庆4个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门7个都会举行带量采购，涉及31个指定规格的采购品种。
2018年12月，“4+7”带量采购中选效果在出炉。国家联采办公布的环境表现，31个试点通用名药品25个中选，此中包罗23种国产药品，2种国外药品，乐成率81%。
在国内仿制药替换效应下，药品中选代价降落幅度显着，与试点都会2017年同种药品最低采购价相比，中选价均匀降幅52%，最高降幅96%，贬价结果显着。原研药吉非替尼片贬价76%，福辛普利钠片贬价68%。
而2019年9月举行的药品会合采购招标会提出，“没有最低，只有更低”，来自天下各地的77家药企举行了暴虐的“搏杀”。
2019年9月1日公布的《同盟地域药品会合采购文件》中规定，此次带量招采范围与“4+7”试点的品种雷同，为25个品种。按照规定，每个品种的中选企业最多可以为3家，25个省份提前确定采购基数，如有3家企业中选，约定采购量将到达基数的70%。
换句话说，25个品种中的尽大部门，将由进选的3家企业瓜分天下70%的市场，浩繁未中选的仿制药企业，只能争抢剩余30%的份额。且按规则，这次会合采购的采购周期至少为2年。未中标企业的该品种药价也应“相宜”，即要参照中标药品的代价举行订价。因此，未中标企业可否以同样“相宜”的代价在30%的市场夹缝中活过这两年，效果很难预料。
但对广大老百姓来说，新一轮天下范围的“4+7”试点应该是广泛等待的大功德。这是一场革新平凡老百姓对药品代价认知的招标：原来常吃的药可以卖到这么自制！而史无前例的采购低价更将对医药行业整个格式和财产链举行重塑：
第一、由于企业进选后是直供医院，贩卖环节变得不再必要，药厂只要把药品交给物流公司，分发到有需求的医院就可以，而且回款非常敏捷，也就没有了原来药品分销的“贩卖用度”。国家医保局委托第三方开展的评估效果表现，“4+7”试点25个中选品种30天回款率到达97%。以往药厂的回款则多在半年以上，企业的贩卖本钱和资金本钱将大幅度低落。
第二、由于明白巨额采购量，即是给企业吃了放心丸，在核算本钱的底子上，企业可以算出报价后的现实利润，免去了市场不确定性，以是纵然利润程度低一些，企业照旧能有微利，这就使药品有了巨大的贬价空间。
第三，在带量会合招采的格式下，将使中标企业市场份额敏捷进步。停止2018年11月30日，天下共有制药企业4441家，此中大部门是仿制药企业。对许多药企来说，要做到覆盖天下市场的产能并不是难事，难的是怎样用足产能霸占市场。在已往，制药企业在市场上用尽各类本领，但行业会合度极低的实际无法改变，以后，中标企业可以专注于质量而非歪门邪道了。
将来，试点政策将在进一步美满的底子上稳步推向天下。假如医院尽大部门药品都用这种方式举行采购，将促使整个中国制药行业发生巨变。国家医保局药价和招采司副司长丁一磊就曾说过：“已往药品在进进医院的环节上存在肯定的灰色空间。如今带量采购是保供，企业不必要灰色空间也能包管销量，这是药品贬价空间的泉源。”
换句话说，恒久的灰色毒瘤开始有了往除的盼望。根据此前行业统计，天下现在有300多万医药贩卖职员、13000多家医药署理商，他们的运气将变得不可捉摸……。

能将怪兽锁住的笼子
假如说“4+7”试点是根治中国制药行业积弊的一个手术的话，那么疾病诊断相干分组（DRG）付费试点，就是针对中国医院积弊，实行的别的一个大手术，其目标，就是要将医疗用度狂涨这个怪兽锁进笼子！
2019年10月24日，国家医保局发布疾病诊断相干分组（DRG）付费国家试点技能规范和分组方案，迈出了关键性的一步。
何谓DRG？
所谓DRG，英文为Diagnosis-Related Groups，翻译过来即“疾病诊断相干分组”。这一理念20世纪60年代诞生于美国，本质上是一种具有风险调解功能的病例组合（Case-Mix）工具，其根本理念在于：疾病范例差别、大概同类病例但治疗方式差别、又大概同类病例同类治疗方式但病例个体特性差别，均应予以区分。
它关注“临床过程”和“资源斲丧”两个维度，分组效果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源斲丧相近。
这次国家医保局发布DRG付费国家试点技能规范和分组方案，就是将我们医院一样平常诊疗举行了同一分组，终极的疾病诊断和手术操纵组合为73550个，并将按此订定付出尺度给定点医院付出治疗用度。
而同此前的单病种付费模式雷同的是，不管是单病种付费，照旧DRG，现实上都是以疾病诊断为底子的付费方式，其作用，是控制每个病例的医疗用度总量。其将医疗服务全过程视为一个单位，按照确定的医疗用度尺度对医疗机构举行付费，而不再是按照诊疗过程中实行的每个服务项目举行付出，现实付出额仅与每个病例的“病种”相干，而与治疗的现实本钱无关。
在这种付出方式下，假如治疗本钱凌驾了病种付出尺度，医院就要亏损。因此医院在提供服务之前，必须思量所提供的服务是否必须和相宜，这也将促使医院自动安排最公道的治疗流程，自动制止大处方、重复查抄以及一些不须要的昂贵查抄和珍贵仪器的利用等，从而到达低落谋划本钱、进步工作服从的目标。
DRG付费试点
按照“进一步深化医保付出方式改革，推动医保精致化治理，进步医保基金利用服从”的目的，我国已经确定了30个都会作为DRG付费国家试点都会，依照“顶层计划、模仿运行、现实付费”三年三步走的推进计谋开展工作，即“2019年做好顶层计划、2020年模仿运行、2021年开始现实付费”。将来，也将会根据试点工作举行的现实环境，思量在天下范围内推开DRG。
与当前广泛接纳的按诊疗项目付费方式差别，DRG付费按照“临床治疗方法近似、用度本钱近似”的原则，对复杂的医疗举动举行回类，医保基金和患者个人按照同病组同用度原则，向医院付出医疗用度。
假如说通过带量采购以低落药品代价实现控费是以点为突破的话，那么DRG则是从底子搭建的层面，改变医疗举动，低落不公道用药比例，促进医院举行治理厘革，低落运营本钱和开支，以期终极到达医保用度可连续的终极目的。
立意深远
DRG作为一种付出治理工具与尺度，它焦点的作用是通过精致化医保治理，从根上影响医疗机构的诊疗理念和方式，提拔诊疗服从与质量，终极保障医保付出的可连续均衡。
随着国家医保局发布最新的两项尺度，很显然，留给医院变化谋划思绪和治理流程的时间，已经很紧急了。而药品与医疗东西企业，作为医药财产链上的供给端，发生在药品与医疗东西利用真个影响也将直接影响他们的发展理念、路径及模式。
第一，DRG的打包付费方式将使药品、医疗东西、各类检测装备试剂等变化为医院运营的本钱，而不再是红利的本领。
第二，DRG将医保的稽核机制从单纯控费变化为以医疗质量和安全为焦点，这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、东西、耗材试剂等。
第三，医院运营理念的改变将直接影响大夫处方举动，而这两者的改变将共同作用于医药财产，影响现在药品及医械等供给端产物布局及营销模式。
很显然，在这种环境下，医院的常用药品，在同样包管治疗的环境下，医疗机构肯定有动力采购代价更为低廉的产物：在国外原研药品和国产仿制产物同时存在的环境下，医院也有充足多的动力采购通过仿制药质量和疗效同等性评价的国产仿制药。
将来，中国医药市场的团体格式，将在医保付出方式改革的推动下，直接发生变革。现在，通过“4+7”带量采购，国家医保局已经在药品范畴，就代价形成机制和医保付出脚色上小试牛刀。
可以预见，在实行DRG改革之后，接下来医保局将会在更多产物范例中连续这一操纵方式，好比髙代价的药品与耗材、低性价比药品和耗材和非治疗性药品与耗材等。而具有药物经济学代价的产物将受到医疗机构的青睐。DRG将是将来医保控制用度狂涨的最紧张本领，可否将这只怪兽锁进笼子？就要看将来改革实行的力度了。

将来医保体系的命门：开源与节省
究竟上，比年来，医疗行业内最能引发关注的，除了“4+7”带量采购之外，应该就是关于DRG的讨论了。此中缘故原由，就在于这两项改革的目的都是降费，而将来医保体系的命门，说复杂也复杂，说简朴也非常简朴，它就是“钱”！
从通例的两个方面讲，一方面是“开源”，即维护将来医保体系的钱从那里来？而另一方面，则是“节省”，即怎样维持将来医保体系的均衡？钱怎样花得不超支？能让整个医保体系维持下往！
值得指出的是，这实在是将来全部国家医保体系的命门，而且不关乎制度。由于无论资源主义的医保体系，照旧我们的医保体系，所面对的困难都是一样的：即医保体系应该运转精良，最好是千秋万代，每个公民都不肯意面临医保体系瓦解的那一天。
我在上一篇关于“克里斯坦森医疗蓝图”的文章中，已经分析了医疗付出占GDP比重最高的美国，现在正处于医保体系瓦解的边沿，实在假如我们的医保体系不改革，也将处于瓦解的边沿。包罗那些高福利国家和医保体系现在运转精良的国家，也面对着巨大的挑衅。
开源：年轻人必须被圈进来？
从将来医保的泉源分析，其经费泉源无怪乎三种渠道：国家、雇主和个人。让国家进步医疗福利，让雇主（企业）为员工缴纳更多的医疗保险，到场各种将来的医疗保障筹划，乃至购买贸易保险，险些已经走到了“止境”。
现在的一种趋势，是让个人为将来的医保体系多做贡献，如耽误退休年事，乃至是让年轻人为如今的老人多做贡献，已经成为一种共鸣。
节省：医疗用度必须戴紧箍咒？
在节省方面，医疗用度的低落，成为一种必须戴的紧箍咒，否则医保体系的将来，将不可想象。如今的关键题目是，要戴紧箍咒的孙猴子太过机敏，总想往掉紧箍咒，而唐僧还必要孙猴子资助他西天取经，紧箍咒还不能每天念，只能偶然为之。直到西天取经乐成之后，孙猴子立地成佛，紧箍咒才气往除。
保障：必须从最根本的开始？
为此，有些国家，如加拿大，在制度层面举行计划和规避。在加拿大的医保体系中，看病和治疗国家出钱，但吃药需个人付出，看“慢病”必要列队。
而美国提供的履历和教导就是，医疗就不应该是一个牟利的范畴，任何医保体系的将来，只能是给个人提供一个根本包管，因“基因差别”、“个人不良嗜好”、“个人财产差别”所产生的医疗需求，应该由个人办理。比方，遗传疾病、家属疾病、吸烟毒品引发的疾病、以及富裕人群对高端医疗的需求，都应该被清除在医保体系之外。
各国的医保体系，只能包管一个可丈量、可预期、可控制的一样平常疾病的治疗，除此之外的，只能交付给贸易保险和个生齿袋。
终极局：个人终身独享医保账户
以上这一点，实在应该是“克里斯坦森医疗蓝图”的焦点，从久远看，现在全部的医保体系，都存在巨大的毛病。开支均衡都黑白常脆弱的，碰面临各种挑衅：比方现在的天价抗癌药，就将会挑衅全部的医保体系。这个话题将在下一篇专栏——《抗癌药黑洞》中具体叙述。
而全部的医保体系的经费搜集的路径和渠道，实在都存在巨大的题目。克里斯坦森在《创新者的处方》一书中，具体地分析了美国医保付出体系形成的汗青和近况，让人受惊之处，就在于如许一个关乎每个人的紧张体系，不是颠末深图远虑和久远考量，而是随机天然成型的。此中保险公司挟持着国家、雇主和个人，让任何根天性的改革都无法举行。
因此，现在医保体系巨大的“命门之忧”实在是没有将来的。现在体系的最根本之处，实在是一种“共济模式”，即用年轻人的钱救济老年人；用不抱病人的钱救济抱病的人；用生存方式康健人的钱救济有不良嗜好的人。这种体制，在将来总有一天会走到止境，必须加以改变。
这种改变的第一步，就是要重新计划我们的医保付出体系，就是设置“个人终身独享医保账户”。其根本假想就是国家根据经济发展程度，每年拿出GDP的一部门，公平地分给每一个公民。“个人终身独享医保账户”中的钱，只能用于看病，不能用于其他消耗。要彻底改变现在医保的“缴费机制”，把它改变为“分配机制”。每个人从出生，就享有一份完全属于本身的医疗保障，而且账户中的钱完全自我治理，不必要交付任何机构和个人代管。这种体制的根本原则如下：
原则之一：每人一份
原则之二：尽对公平
原则之三：国家统筹
只有在如许一个机制下，一个自付其责、独立付费、假如不敷将依赖个人保险办理医疗用度的模式，才不会有“公地悲剧”，也不会形成对他人资源的挤占。
从国家角度，现在支持“个人终身独享医保账户”的全部底子条件都已经具备，唯一必要的，实在就是一种态度，一种决议和一种全民意志。
末了，另有一点，就是把这种涉及到每个公民长处的事，其选择权交还给每一个人，我们不必要别人来替我们本身做决定！
参考资料：
克莱顿·克里斯坦森、杰罗姆·格罗斯曼、黄捷升著《创新者的处方：颠覆式创新怎样改变医疗》 ，人大出书社2015年。
《医药业大变局：仿制药企存亡博弈300万药代或成汗青》 ，《财经 》2019年。
“4+7”试点将在天下推开   2019  东方财产网  
作者正在秦朔朋侪圈更新，将来亚洲100年系列专栏：


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